Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Челдаева Валентина Николаевна

УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента Российской Федерации от 10 октября 2024 г. № 870
АНКЕТА
для поступления на государственную службу
Российской Федерации и муниципальную службу
в Российской Федерации

Фото 4*6
вставить

1. Фамилия | хххххххх | |
Имя | ххххххххххххх | |
Отчество (при наличии) | хххххх | |

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи

1) фамилию, имя, отчество не изменял(а)
2) Фамилия ххххххххххх изменена на фамилию ххххххххххв связи с регистрацией брака,  свидетельство о заключении брака серии I-КБ №5555555, Отдел ЗАГС хххххххххх,  29.08.2002.   
Фамилия хххххххх изменена на хххххххх в связи с расторжением брака, свидетельство о расторжении брака серии хх № хх от хх, Отдел загса хххххххх.
Имя, отчество не изменяла

3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении

хх.хх.хххх
Информация в паспорте совпадает с информацией в свидетельстве о рождении

4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении

Город Козловка Чувашской Республики.
Информация в паспорте совпадает с информацией в свидетельстве о рождении

5. Паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения | Паспорт серии хххх №хххххх, выдан ОВД ххххх хх.хх.хххх, код подразделения ххх-ххх

6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите

1) Российской Федерации, не изменяла
Гражданство иностранного государства не имею
2) Российской Федерации, 
12.03.1983 года гражданство Республики Беларусь сменила на Российское гражданство в связи с переездом на постоянное место жительства, основание – заявление об оформлении постоянного проживания за пределами Российской Федерации

7. Имеете (имели) ли вид на жительство 
и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в 
другое государство (дата подачи заявления, какое государство)

1) Не имею и не имела. Не ходатайствовала
2) Имела вид на жительство в Республике Армения до 22 июня 2005 г.
3) Имею вид на жительство в Германии, сроком до 01.04.2025. Ходатайствовал о выезде на постоянное место жительства в другое государство (10.10.2024, Германия)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | ххх-ххх-ххх хх
9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | хххххххххххх
10. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | хххххххххххх

11. Образование: уровень образования, 
вид документа об образовании и (или) 
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация

Высшее образование, диплом серии ххх №ххххх (регистрационный номер хххх),  ФГБО ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», хх.хх.ххх, очная форма обучения, специальность «хххх», квалификация «ххххх»

12. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) 
и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа 
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация

1) Дополнительного профессионального образования не имею.
2) Диплом о профессиональной переподготовке серии хх №хххххх (регистрационный номер ххх), ФГБО ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», хх.хх.хххх, «Психология»

13. Владение иностранными языками 
и языками народов Российской 
Федерации. В какой степени (читаете 
и переводите со словарем, читаете и 
можете объясняться, владеете свободно)

Английский (читаю и перевожу со словарем)
Языками народов Российской Федерации не
владею или Чувашский (читаю и могу объясняться)

14. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего: 
наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа

1) Классный чин муниципального служащего «Советник муниципальной службы 2 класса», распоряжение администрации Козловского муницпального округа Чувашской Республики от 16.11.2023 №406-лс
2) Референт государственной гражданской службы Российской Федерации 1-го класса, приказ Минтруда России от 01.09.2005 № 218
3) Не имею

15. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, в котором состоите на воинском учете

1) Не военнообязанная
2) Военный билет серия АР № 4525789, выдан военным комиссариатом хххххххх, дата выдачи 05.05.2010 г., состою на учете в ОВК г. ххххххххх

16. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): 
наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления

1) Администрация Козловского муниципального округа Чувашской Рсепублики, допуск по 3 форме, 2020 год
2) Допуск к государственной тайне не оформлялся

17. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации 
за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта

1) №ххххххххх, выдан ФМС 21012, дата выдачи хх.хх.хххх, срок действия до хх.хх.хххх
2) Паспорта, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации не имею

18. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внешней разведки Российской Федерации;
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов гос.власти РФ;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы РФ,  а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии РФ.
Участие в деятельности политических партий и иных общественных объединений, преследующих политические цели (в каких, периоды (месяцы и годы) и форма участия) 

19. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в реестр иностранных агентов): 1) реестр иностранных агентов не включен(а) 
2) статус иностранного агента, 03.06.2023

20. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения суда): 
1) не имеется 
2) решение суда о признании ограниченно дееспособной, 12.02.2024, № 2-2416/2024, Московский районный суд г. ххххххххх

21. Замещаете ли государственную должность Российской Федерации,  государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную  должность (полное наименование должности):  
1) не замещаю
2) замещаю муниципальную должность – депутат совета депутатов города ххххххх

22. Входите ли в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных  организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений (полное наименование органа, организации и Ваш статус): не вхожу

23. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другое).
Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт), указывается, если не относится к сведениям, составляющим государственную  и (или) служебную тайну.
Наименования организации, органа указываются полностью так, как они назывались в период работы в них. Указываются ведомственная принадлежность организации, государство регистрации в случае работы в иностранной или совместной организации либо ее представительстве
Месяц и год | Должность с указанием наименования организации, органа | Адрес организации, органа
приема | увольнения | |
09.1993 | 06.1995 | Учащийся профессионально-технического училища № ххх | Адрес
09.1995 | 06.2000 | Студент ФГБО ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» | Адрес
06.2000 | 06.2002 | Военная служба: наименование воинской должности, номер воинской части | Место дислокации воинской части (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт)
06.2002 | 09.2002 | Временно не работала | Адрес домашний
09.2002 | 06.2005 | Инженер, Институт Океанологии | Адрес
06.2005 | 02.2006 | Безработная (состояла на учете в центре занятости г. Чебоксары) | Адрес домашний
02.2006 | 12.2018 | Менеджер ООО «Океан» | Адрес
12.2018 | 04.2019 | Временно не работала | Адрес домашний

04.2019

12.2022

Ведущий специалист хххххх администрации Козловского муниципального округа

г. Козловка, 
ул. Ленина, д. 55

12.2022

по наст.вр.

Главный специалист хххххх администрации Козловского муниципального округа

г. Козловка, 
ул. Ленина, д. 55

24. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения брака – дату прекращения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи):  
1) Вступила в брак с ххххххххх хххххххххх хххххххххх хх.хх.2002, Отдел ЗАГС администрации Козловского муницпального округа, свидетельство о заключении брака от хх.хх.2002. Брак расторгнут хх.хх.2005, Отдел ЗАГС администрации Козловского муницпального округа, свидетельство о расторжении брака от хх.хх.2005.
2) Состою в браке с ххххххххх хххххххххх хххххххххх хх.хх.2009, Отдел ЗАГС администрации Козловского муницпального округа, свидетельство о заключении брака от хх.хх.2009
3) Не женат (не замужем)

25. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг), Ваши и Вашей супруги (супруга) отец, мать, дети, братья, сестры, усыновители, усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.
При поступлении на службу в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации необходимо также указать сведения о бывших супругах.
При поступлении на военную службу по контракту в органы государственной охраны и в войска национальной гвардии Российской Федерации необходимо также указать сведения о лицах, проживающих совместно и (или) зарегистрированных с Вами в одном жилом помещении, и сведения о бывших супругах.
Если члены семьи и близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата и место рождения
(указываются  в соответствии  с паспортом;  если информация  в паспорте  не совпадает 
с информацией в свидетельстве  о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении)

Гражданство (подданство)

Место работы, учебы (наименование и адрес организации, органа), должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

супруга

Фамилия (девичья), имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

отец

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

мать

Фамилия (девичья), имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

сын

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

дочь

Фамилия (девичья), имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

сестра

Фамилия (девичья), имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

брат

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

брат 
(по отцу)

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

сестра 
(по отцу)

Фамилия (девичья), имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

отец супруга

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

мать супруга

Фамилия (девичья), имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

брат супруга

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

сестра супруга

Фамилия (девичья), имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

брат супруга
(неполнородная, по отцу)

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

сестра супруга
(неполнородная, по отцу)

Фамилия (девичья), имя, отчество

Дата и место рождения

Российской Федерации

Наименование и адрес организации, органа, должность

Место жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

26. Ваши отец, мать, супруга (супруг), дети, братья, сестры, постоянно проживающие за границей (проживающие (находящиеся) за пределами Российской Федерации более шести месяцев в течение года по причинам, не связанным с исполнением обязанностей государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы либо командированием организациями, наделенными полномочиями по распоряжению сведениями, отнесенными к государственной тайне) и (или) имеющие вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства 

Степень родства

Фамилия, 
имя, 
отчество 
(при наличии)

Период (месяц и год) пребывания за границей (указывается в отношении лиц, постоянно проживающих за границей)

Государство пребывания

Цель пребывания

нет | нет | нет | нет | нет
или | | | |
дочь | хххххххх хххххххххх хххххххх | 08.2019 - 08.2020 | Великобритания | Обучение
мать | хххххххх  (ххххххххххх) хххххххххх хххххххх | с 04.2004  по н/вр | Республика Беларусь | Постоянное место жительства

27. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются в том числе сведения о снятой или погашенной судимости)

Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации (иного закона)

Дата назначения наказания

Вид, срок и (или) 
размер наказания

нет | нет | нет
или | |
ст. 213 УК РФ | 11.10.2011 г. | Лишением свободы на срок 1 год
ч. 1 ст. 161 УК РФ | 13.03.2010 | 1 год 6 месяцев лишения свободы условно с испытательным сроком 1 год

28. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов гос.власти РФ;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации.
Освобождались ли от уголовной ответственности в связи с деятельным раскаянием, примирением с потерпевшим, истечением сроков давности, возмещением ущерба, назначением судебного штрафа, вследствие акта об амнистии или акта помилования либо по иному основанию

Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации
(иного закона)

Дата освобождения 
от уголовной ответственности

Основание освобождения 
от уголовной ответственности

29. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов гос.власти РФ;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации.
Являетесь ли подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу  

30. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов гос.власти РФ;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы РФ,  а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии РФ.
Подвергались ли в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню заполнения анкеты, административному наказанию за совершенное умышленно административное правонарушение (дата привлечения, какое административное правонарушение)  

31. Заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или муниципальную службу.
Применялось ли в отношении Вас административное наказание в виде дисквалификации (дата применения, за что):  
1) не применялось
2) применялось административное наказание в виде дисквалификации 13.12.2021, сокрытие сведений об имуществе при банкротстве

32. Заполняется при поступлении на службу в органы государственной охраны,  в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации.
Имеете ли зарегистрированное за пределами Российской Федерации право собственности на имущество (укажите наименование административно-территориальной единицы иностранного государства)

33. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов гос.власти РФ;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы РФ,  а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии РФ.
Спортивный разряд, спортивное звание (вид спорта)  

34. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (местность, в том числе за пределами Российской Федерации, периоды (месяцы и годы), серия и номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата его выдачи): не участвовала

35. Государственные награды, иные награды и знаки отличия  
1) не имею
2) Почетная грамота хх хх хх хх хх хх (2015 год);
Почетная грамота хх хх хх хх хх хх хх  (2020 год);
Благодарность хх хх хх хх хх хх (2020 год)

36. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания): 
1) г. Козловка, ул. ххххххх, дом хх, квартира хх. Адрес регистрации и фактического проживания совпадает
2) Адрес регистрации: г. Козловка, ул. ххххххх, дом хх, квартира хх. Адрес фактического проживания: г. Козловка, ул. ххххххх, дом хх, квартира хх.

37. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии): т.сот. хххххх, хххххх@mail.ru

38. Дополнительные сведения: наличие ученой степени (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:
Имею ученую степень кандидата экономических наук, 12.07.2002, номер диплома хххххх.
Или например, сведения о повышении квалификации и др.  информация, которую желаете сообщить о себе.

39. Ограничения, запреты и требования, связанные с замещением должности государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы, обязуюсь соблюдать.

Мне известно, что указание в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь за собой отказ в приеме на государственную службу Российской Федерации или на муниципальную службу.

Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, обработку моих персональных данных (в том числе их автоматизированную обработку), а также на получение моих персональных данных у третьей стороны и передачу их третьей стороне в целях проведения проверочных мероприятий.
" | | " | | 20 | | г. | Подпись |

М.П. | Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

" | | " | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись, инициалы имени и отчества (при наличии), фамилия работника (сотрудника) кадровой службы (кадрового подразделения)