Приложение № 14 
Утверждено решением 
Новочебоксарской  территориальной избирательной комиссии 
от «20» июня 2024 года № 96/258-5
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Новочебоксарского городского Собрания депутатов Чувашской Республики 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	08	”	сентября  2024	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по  Школьному одномандатному избирательному округу № 12 гражданина __________ , ____________________________________
                                                       (наименование и (или) номер избирательного округа)                           (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________
                                 (дата рождения)                                        (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист удостоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
_________________________________________________________________________
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.