Приложение № 1 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
                                   (наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Анастасовскому одномандатному избирательному округу № 1 гражданина ___________________________________________
                                                       (наименование и (или) номер избирательного округа)                                                                (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________
                                 (дата рождения)                                        (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист удостоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
_________________________________________________________________________
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

Приложение № 2 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Напольновскому №1 одномандатному избирательному округу № 2  гражданина ____________________________________                       
                                                                                                  (наименование и (или) номер избирательного округа)                              (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________
                                 (дата рождения)                                        (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _______________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей

.<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться

.<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 3 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Напольновскому №2 одномандатному избирательному округу № 3 гражданина ______________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 4 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Козловскому одномандатному избирательному округу № 4 гражданина ____________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 5 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты Кудеихинскому одномандатному избирательному округу № 5 гражданина ____________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 6 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Сиявскому одномандатному избирательному округу № 6 гражданина ______________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 7 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Октябрьскому одномандатному избирательному округу № 7 гражданина ______________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 8 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Семеновскому одномандатному избирательному округу № 8 гражданина ______________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 9 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Никулинскому одномандатному избирательному округу № 9 гражданина ______________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 10 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Мишуковскому одномандатному избирательному округу № 10 гражданина ______________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 11 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Рындинскому одномандатному избирательному округу №11 гражданина ___________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 12 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Сыресинскому одномандатному избирательному округу № 12 гражданина _________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 13 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Порецкому №1 одномандатному избирательному округу № 13 гражданина __________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 14 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Порецкому №2 одномандатному избирательному округу № 14 гражданина _________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 15 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Порецкому №3 одномандатному избирательному округу № 15 гражданина _____      _________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 16
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Порецкому №4 одномандатному избирательному округу № 16 гражданина _________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 17 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Порецкому №5 одномандатному избирательному округу № 17 гражданина _________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 18 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Порецкому №6 одномандатному избирательному округу № 18 гражданина __________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 19 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Порецкому №7 одномандатному избирательному округу № 19 гражданина __________________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Приложение № 20 
Утверждено решением 
Порецкой территориальной избирательной комиссии 
от «21» июня 2022 года №17/7-V
Образец
подписной лисТ
Выборы депутатов Собрания депутатов Порецкого муниципального округа Чувашской Республики первого созыва 
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
“	11	”	сентября 2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  ___________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Порецкому №8 одномандатному избирательному округу № 20 гражданина ______________________________________
                                                                                         (наименование и (или) номер избирательного округа)                                  (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)
родившегося  _________________, работающего _____________________________________________________________________________________ (дата рождения)                                                                   (место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                                                    полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства<2>
	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист достоверяю:____________________________________________________________________________________________________________________________
                                                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание: Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.