ЗАЯВКА
на участие в республиканском конкурсе социально значимых
проектов средств массовой информации

Наименование участника конкурса		
ИНН		
Наименование (название) средства массовой информации		
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации средства массовой информации		
Номер и дата лицензии на телевизионное вещание, радиовещание (для организаций телерадиовещания)		
Номинация конкурса		
Наименование проекта		
Цель проекта		
Краткое описание проекта (мероприятия, осуществляемые в рамках проекта)		
Объем работ		
Аудитория средства массовой информации (тираж печатного издания/количество абонентов электронного средства массовой информации/количество посетителей сайта сетевого издания, информационного агентства и т.п.)		
Дата начала и окончания реализации проекта		
Стоимость проекта, в том числе:		
размер субсидии		
собственные средства		
Банковские реквизиты участника конкурса		
Адрес участника конкурса		
Телефон, факс		
Электронная почта		
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица		

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информации о _________________ ______________________________________________ как участнике конкурса, о подаваемой
    (наименование участника конкурса)
заявке, иной информации об _____________________________________________________,
                                                                               (наименование участника конкурса)
связанной с республиканским конкурсом социально значимых проектов средств массовой информации.

Руководитель      ___________      ___________________________
                                      (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

___ ___________ 20__ г.