Приложение № 1
к Методике проведения конкурсов на замещение вакантной должности руководителя государственного учреждения Чувашской Республики, находящегося в ведении Министерства физической культуры и спорта Чувашской Республики, и конкурсов на включение в кадровый резерв на замещение должности руководителя государственного учреждения Чувашской Республики, находящегося в ведении Министерства физической культуры и спорта Чувашской Республики
 (форма)
АНКЕТА
	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия				
	Имя				
	Отчество				

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (подданство). Если изменяли,
то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид
на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, – укажите		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому		
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)		
8. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)		
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)		
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				
11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

					

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  

14. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  

15. Паспорт или документ, его заменяющий  
(серия, номер, кем и когда выдан)

16. Реквизиты   документа,   подтверждающего  регистрацию  в  системе индивидуального (персонифицированного) учета (если имеется)

17. ИНН (если имеется)  

18. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  

19. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
«		»		20		г.	Подпись		

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

«		»		20		г.			
							(подпись, фамилия и инициалы работника кадровой службы организации, в которой работает лицо,
оформляющее анкету, либо сотрудника подразделения Министерства физической культуры и спорта Чувашской Республики по вопросам правовой работы – в случае, если лицо, оформляющее анкету, является безработным)