АНКЕТА

                                                              ┌─────────┐
                                                              │         │
                                                              │         │
                                                              │         │
    1. Фамилия ____________________________________________   │         │
    Имя ___________________________________________________   │         │
    Отчество ______________________________________________   └─────────┘

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому		
6. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)		

    7.  Выполняемая  работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших  и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
    При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать  с  указанием
должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

    8.  Ваши  близкие  родственники  (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
    Если  родственники  изменяли  фамилию,  имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

					

    9. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________
___________________________________________________________________________
    10.  Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    12.   Реквизиты    документа,  подтверждающего  регистрацию  в  системе
индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________
    13. ИНН (если имеется) ________________________________________________
    14.   Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных  представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    15.  Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете заведомо ложных
сведений  и  мое  несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ  в участии в конкурсе и назначении на должность (отказ во включении в
кадровый  резерв  на  замещение  должности)  руководителя  государственного
учреждения  Чувашской  Республики и государственного унитарного предприятия
Чувашской  Республики,  находящихся  в  ведении Министерства строительства,
архитектуры и жилищно-коммунального хозяйства Чувашской Республики.
    На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен
(согласна).

"____" __________ 20___ г.         Подпись ________________________________

       Фотография  и  данные о трудовой деятельности,  воинской службе и об
М.П.   учебе  оформляемого  лица  соответствуют  документам, удостоверяющим
       личность,  записям  в трудовой книжке,  документам об образовании  и
       воинской службе.

"____" ______ 20___ г.        _____________________________________________
                              (подпись, фамилия работника кадровой службы)