АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия			Место
для
фотографии	
Имя				
Отчество				

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по диплому.
Квалификация по диплому		
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)		
8. Квалификационный разряд, классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание (кем и когда присвоены)		
9. Были ли Вы судимы, когда и за что		

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое  время, военную  службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

12. Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), необходимо также указать их  прежние фамилию,  имя, отчество 
(последнее -  при наличии).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие  документы  для  выезда на постоянное место жительства в другое государство
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________________
___________________________________________________________________________
16. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
18. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) __________________________________________________________________
19. ИНН (если имеется) _______________________________________________________
20. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных  представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. На  проведение  в  отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«		»		20		 г.	Подпись		

М. П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

«		»		20		 г.		
		(подпись, фамилия работника кадровой службы)