Title: УТВЕРЖДЕНА
Author: Prof-SlejovaNA
Last saved by: Екатерина Геннадьевна Глибина

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия | | | Место для фотографии
Имя | | |
Отчество | | |

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) |

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по диплому.
Квалификация по диплому

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) |
8. Квалификационный разряд, классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание (кем и когда присвоены) |
9. Были ли Вы судимы, когда и за что |

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое  время, военную  службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления | ухода | |

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

12. Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), необходимо также указать их  прежние фамилию,  имя, отчество 
(последнее -  при наличии).

Степень родства | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие  документы  для  выезда на постоянное место жительства в другое государство
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________________
___________________________________________________________________________
16. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
18. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) __________________________________________________________________
19. ИНН (если имеется) _______________________________________________________
20. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных  представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. На  проведение  в  отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

« | | » | | 20 | | г.	Подпись |

М. П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

« | | » | | 20 | | г. |
| | (подпись, фамилия работника кадровой службы)